Empire State Screen
Learning Needs Screen for
Spanish-Speaking Adults

Nombre del cliente:__________________________________Fecha de Nacimiento:_______________________

Número de Seguridad Social  ______________________________Género: ____Hombre ____Mujer  

Para consequir información anéctoda, se recomienda que el examinador/a le pregunte las siguientes preguntas:

(In order to gather relevant background information, it is recommended that the interviewer ask the following questions)  

1.   ¿Usa o ha usado lentes?                                                                                                                _____Sí/Y     _____ 
        Do you or have you ever worn glasses?  

2.   ¿Usa o ha usado un aparato auditivo?                                                                                       _____ Sí/Y     _____ N
       Do you or have you ever worn a hearing aid?  

3.   Marque con una “X” en caso de que tenga o haya tenido alguna de las siguientes enfermedades:
     Mark an “X” if the client had or has experienced any of the following medical conditions:

__________ infecciones múltiples y crónicas de los oidos
                __________ sinusitis crónica
                __________ diabetes
                __________ fiebres altas y prolongadas
                __________ alérgias severas
                __________ frecuentes dolores de cabeza
                __________ convulsiones
                __________ abuso de alcohol
                __________ abuso de las drogras
                __________ hipertensión arterial
                __________ enfermedades pulmonares
                __________ otros problemas de salud

4.   ¿Está tomando cualquier medicamento que pueda alterar su
      concentración, atención o juicio?                                                                                              _____ Sí/Y     _____N
       Is the client taking any medications that may affect your concentration, attention or judgment?

5.   ¿Cuántos años de educación formal ha completado?            
       How many years of formal schooling have you had?

6.   ¿Ha recibido alguna vez educación especial o clases remediales/tutoríals 
      en la escuela?                                                                                                                                 _____ Sí/Y     _____N              
       Have you received special education services or remedial/tutorial assistance in school?

7.   ¿Tuvo que repetir algún grado en la escuela?  ________________________________
       Did you ever have to repeat a grade in school?

8.   ¿Hay alguien en su familia que tenga problemas de aprendizaje?                                     _____ Sí/Y     _____N
       Does anyone in your immediate family have difficulties in learning?

Empire State Screen: Learning Needs Screen For Spanish-speaking Adults

Nombre del cliente  ____________________________________________    Fecha: ___________________

Número de Identificación ______________________Examinador/a____________________________

Instrucciones al cliente:  Esta es una encuesta que trata sobre sus experiencias en el hogar, la escuela y en el empleo.  Por favor, tartar de ser honesto y preciso al responder  “sí” o “no” para cada una de las preguntas.
(Directions to client: “This survey is about your experiences at home, school, and work.  Please answer “yes” or “no” to each question, and try to be as honest and accurate as you can.” )

                                                                                                                                                            YES                            NO

1.*         Have you ever had a head injury?
               ¿Ha tenido una lesión/herida en la cabaza?                                                                  0                              116

2.*         Have you ever participated in individual or group counseling
              for emotional problems?
               ¿Ha participado en consejería individual o en grupo por
                problemas emocionales?                                                                                                   0                              95

3.*           Do you have problems dividing numbers?
                 ¿Tiene problemas para dividir números?                                                                      171                           0

4. **        Did you reverse letters or numbers as a child?
                 ¿Ponía letras o números al revés cuando era niño (niña)?                                         130                          0

5. **        Do you get lost in large buildings, shopping malls, or parking lots?
                ¿Se pierde de rumbo en los grandes edificios, centros comerciales, 
                o lugares de estacionamiento?                                                                                          0                              127

6. **        Did you have difficulty learning multiplication tables?
                ¿Tuvo usted dificultades para aprenderse las tables de multiplicación?                107                          0

7. **        Do you read a lot or only what you have to? Only what you have to.
                ¿Lee usted mucho o solamente cuando tiene que leer?  Sólo cuando tiene            85                            0

 Piense en sus experiencias de la escuela y de la vida.  Dígame si las frases se refieran a usted

 8. ***      In school I always finished my work on time.
                  En la escuela siempre terminé mi trabajo a tiempo.                                                   0                              113

9. ***      I am good at following directions.
             Soy bueno en seguir indicaciones.                                                                                  0                              133

10.***     Writing a letter of complaint is easy for me.
                 Escribir una carta de queja es fácil para mí.                                                                 104                          0

11.***     It is easy to read and fill out forms for work.
                 Es fácil leer y completar los formularios del trabajo.                                                 0                              72

                                                                                                                                                                ________________

                Sume las puntuaciones para cada una de las columnas                                                                              
                (sum up the scores from the YES column and the NO  column separately) 

                Sume la puntuacion de la columna NO con la puntacion de la YES                   
               (Add the score from the NO column to the score from the YES column)                                  + ______

Rest e 614 para obtener la suma total                                                                           –       614_
                (Subtract 614 from this score to get the final total score)

                                                                                                          TOTAL            =       _______                                  

Si la suma total sobrepasa de 50, refiera al cliente para cumplir con una evaluation diagnística      
                (Is the total score > 50?  If so, refer for further testing.)

*      Translated from the Cooper Screening of Information Processing (Cooper, 2000)  
**     Translated from the Adult Learning Disability Screening (Mellard, 2000)
***   Translated from the Initial Screen (Southwestern College, 1999)